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      省醫(yī)保局:《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》政策解讀

      時間 : 2019-12-06 09:07:58 來源 : 廣東省醫(yī)療保障局
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        為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號),進一步完善社會保障體系,確保參保人員待遇,增強基金共濟能力,提升管理綜合效能,省政府辦公廳印發(fā)《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》(以下簡稱《實施方案》)?,F(xiàn)就《實施方案》有關(guān)內(nèi)容解讀如下:

        一、制定背景

        一是貫徹黨中央國務(wù)院決策部署的必然要求。生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“兩項保險”)合并實施,是黨的十八屆五中全會和《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》明確提出的任務(wù)要求。2017年,經(jīng)全國人大常委會授權(quán),國務(wù)院在包括我省珠海市在內(nèi)的12個城市開展兩項保險合并實施試點,取得了積極成效。2018年,經(jīng)國務(wù)院研究并報全國人大常委會審議通過,決定全面推進兩項保險合并實施。2018年12月29日,十三屆全國人大常委會第七次會議審議通過《社會保險法》修正案,修改了有關(guān)條款。今年3月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號),要求2019年底前實現(xiàn)兩項保險合并實施。

        二是增強制度保障功能的重要保障。生育保險對維護職工生育保障權(quán)益、促進婦女公平就業(yè)、均衡用人單位負(fù)擔(dān)、保障職業(yè)婦女生育期間基本生活和身體健康發(fā)揮了重要作用。在當(dāng)前經(jīng)濟下行壓力加大、收入增速放緩、女性就業(yè)歧視仍然存在的大環(huán)境下,全面推進兩項保險合并實施,有利于擴大生育保險覆蓋面,增強基金共濟,提高抗風(fēng)險能力;有利于提高生育保障效能,讓更多的女職工享受生育保障待遇;有利于全面實施二孩政策,緩解部分育齡婦女“不敢生”“生不起”的后顧之憂。

        三是支持全面二孩政策落地實施的創(chuàng)新措施。根據(jù)國家部署,自2015年10月起,生育保險基金累計結(jié)余超過9個月的地市,生育保險費率下調(diào)。2016年下半年,全面二孩政策帶來生育高峰,生育率大幅上升,導(dǎo)致生育保險基金支出壓力巨大。上述“一降一升”導(dǎo)致生育保險基金收入減少,基金支出持續(xù)增加,全省大部分統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字。面對這種形勢,生育保險要服務(wù)于人口政策調(diào)整重大戰(zhàn)略,通過兩項保險合并實施,提升基金支撐能力,更好地支持全面二孩政策落地實施,確保制度平穩(wěn)運行。

        二、總體思路

        《實施方案》提出,兩項保險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路。

        (一)保留險種、保障待遇。是指生育保險作為一項社會保險險種仍然保留,兩項保險合并實施不增加單位和個人繳費負(fù)擔(dān),職工生育期間的生育保險待遇不變。兩項保險合并實施不是“合并”,并非取消生育保險。生育保險與醫(yī)療保險相比具有不同的功能和保障政策:一是生育保險具有促進婦女公平就業(yè)、防止和糾正就業(yè)中的性別和身份歧視、維護職工生育保障權(quán)益、保障職工婦女生育期間基本生活和身體健康的獨特功能。二是體現(xiàn)雇主責(zé)任,個人不繳納生育保險費。三是能夠保障參保人符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼,均衡用人單位負(fù)擔(dān)。這些政策都在社會保險法和婦女權(quán)益保障法里有明確規(guī)定。

        (二)統(tǒng)一管理、降低成本。是指通過實現(xiàn)兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化,提高行政效率,降低管理運行成本。強調(diào)兩項保險合并實施不涉及生育保險待遇政策的調(diào)整,而是在管理運行層面的一體化。生育保險和職工基本醫(yī)療保險在運行操作層面本身就具有合并實施的條件:一是覆蓋范圍都包括用人單位和職工。二是醫(yī)療服務(wù)項目上有共同之處,特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。三是管理服務(wù)基本一致,都嚴(yán)格執(zhí)行社?;鹭攧?wù)制度,都執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理以及統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍。

        三、主要政策

        《實施方案》中主要政策可以概括為“六統(tǒng)一”。

        (一)統(tǒng)一參保登記。一是本次改革為用人單位在職職工,強調(diào)用人單位參保義務(wù),在參加職工醫(yī)保的同時,同步參加生育保險。二是結(jié)合全民參保登記計劃,擴面重點為原來參加職工醫(yī)保而未參加生育保險的人群。

        (二)統(tǒng)一基金征管。一是明確征繳費率費基。明確兩項保險基金統(tǒng)一繳費基數(shù)。按照用人單位參加生育保險和職工醫(yī)保的繳費比例之和,確定新的用人單位職工醫(yī)保費率。二是建立基金征收協(xié)同機制。加快推進基本醫(yī)療保險征收省級多方協(xié)同工作平臺建設(shè),實現(xiàn)稅務(wù)、人力資源社會保障、醫(yī)療保障、財政等部門全省統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享交換。三是規(guī)范基金財務(wù)管理。明確生育保險基金并入職工醫(yī)?;?,不再單列生育保險基金收入,在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險待遇支出項目。

        (三)統(tǒng)一監(jiān)督管理。一是醫(yī)療服務(wù)管理方面。統(tǒng)一定點管理,適應(yīng)生育保險特點,將生育費用增長率等指標(biāo)增加到定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中。二是支付方式改革方面。根據(jù)我省實際,提出積極探索住院分娩醫(yī)療費用實行按病種分值付費,門診產(chǎn)前檢查實行按人頭付費,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。三是結(jié)算管理方面。結(jié)合我省實際,一方面要實現(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算;另一方面要加快推進生育醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。四是基金監(jiān)管方面。進一步細(xì)化基金監(jiān)管舉措,充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系等,強化監(jiān)管。

        (四)統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。一是統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理,實現(xiàn)兩項保險“一個窗口辦事、一站式服務(wù)”,方便群眾辦理業(yè)務(wù),節(jié)約經(jīng)辦運行成本。二是統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng),積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動。三是完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,明確要全面記錄生育保險費繳納情況以及生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇支出情況,做好基金收支運行分析。

        (五)統(tǒng)一保障政策。兩項保險合并后的職工生育保險待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》規(guī)定執(zhí)行。

        (六)統(tǒng)一風(fēng)險管控。加強基金風(fēng)險研判,增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力;強化對基金風(fēng)險的預(yù)警,強化收支預(yù)算,確保基金安全、穩(wěn)定、可持續(xù)運行。

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